尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、委托授权人：您好！您的家人 现在我院 科住院治疗。
目前诊断为：
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及生命的并发症：
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按压、安装临时起博器等措施。
根据我国的法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其它问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽力救治患者，仍存在因疾病原因致患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。
医师陈述：我已将患者目前病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的救治措施向患者、家属或患者的法定监护人、委托授权人做了详细告知，并解答了关于病情和治疗的有关问题。
医护人员签名： 签名日期： 年 月 日 时 分
患者、家属或患者的法定监护人、委托授权人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者的病情危重，并同意医护人员进行（同意划 √ 不同意划×）：
□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤 □临时起博器
□心脏按压 □其他有创救治措施 □药物性治疗
对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。
签名： 与患者关系：
意见： 签名日期： 年 月 日
注：病危病生通知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患者存。
